Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Dan Tidak Dijamin Oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

Kesehatan merupakan kebutuhan dasar setiap warga masyarakat yang dijamin oleh pemerintah berdasarkan Undang-Undang Nomor : 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan  Undang-Undang Nomor : 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, berikut peraturan pelaksanaannya yaitu Peraturan Presiden Nomor : 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan telah dirubah  dengan  :

1. Peraturan Presiden Nomor : 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
2. Peraturan Presiden Nomor : 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor : 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

Dalam  peraturan-peraturan tersebut, yang dimaksud dengan :

• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah suatu badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
• Jaminan sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
• Pelayanan kesehatan adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk pemeliharaan kesehatan dalam rangka mencapai derajat kesehatan baik individu maupun masyarakat secara optimal.

Pada prinsipnya pemerintah memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada setiap warganya yang telah menjadi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Namun begitu, tidak semua hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan tersebut dijamin dan ditanggung oleh pemerintah melalui Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.  Peraturan Presiden Nomor : 12 Tahun 2013  juncto Peraturan Presiden Nomor : 19 Tahun 2016 memberikan batasan hal mana dalam pelayanan kesehatan yang dijamin dan tidak dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah terdiri dari :

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup :

1. administrasi pelayanan.
2. pelayanan promotif dan preventif.
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis.
4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif.
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
6. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.
7. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi. 

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup :

1. administrasi pelayanan.
2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar yang hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat.
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis spesialistik.
4. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis.
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis.
7. rehabilitasi medis.
8. pelayanan darah.
9. pelayanan kedokteran forensik klinik.
10. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan.
11. pelayanan keluarga berencana, tidak termasuk pelayanan keluarga berencana yang dibiayai oleh pemerintah.
12. perawatan inap non intensif.
13. perawatan inap di ruang intensif.

Selain pelayanan kesehatan tersebut, apabila diperlukan, peserta Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) Kesehatan juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat kesehatan termasuk alat bantu kesehatan. 

Menteri dapat menetapkan pelayanan kesehatan lain yang dijamin berdasarkan penilaian  teknologi kesehatan  dengan memperhitungkan kecukupan iuran setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang keuangan.

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) meliputi :

• pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) Kesehatan kecuali untuk kasus gawat darurat.
• pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja  terhadap penyakit atau cidera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja.
• pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
• pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
• pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
• pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
• pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
• gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
• gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
• pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment).
• pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen).
• alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.
• perbekalan kesehatan rumah tangga.
• pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah.
• pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events).
• biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungannya dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

Berkaitan dengan manfaat akomodasi yang diberikan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan kepada peserta dalam hal ketentuan biaya rawat inap, apabila peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan .

Demikian penjelasan berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang dijamin dan tidak dijamin oleh Badan Penyelenggara Sosial (BPJS) Kesehatan.

Semoga bermanfaat.